关于器质性精神病及精神障碍伴发严重躯体疾病的诊治整体过程的几点参考
摘要
本文主要探讨从精神科住院患者住院死亡原因分析中重视器质性精神病及精神障碍伴发严重躯体疾病的诊治，从疾病特点出发，探讨对此类疾病患者整体诊治过程中重点，构建起对器质性精神病及精神障碍伴发严重躯体疾病治疗过程中医疗护理的整体观，并提出相关应对的处理建议参考。
根据目前精神科通用的精神与行为障碍分类，我们可以将精神疾病通俗的大概分为以来十类：器质性精神障碍；使用精神活性物质所致的精神与行为障碍；精神分裂症、分裂型障碍、妄想性障碍；心境障碍；神经症、应激相关的及躯体形式障碍；伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征；成人人格及行为障碍、心理发育障碍、通常起病于童年与少年的行为与情绪障碍；其他未特定的精神障碍。
而精神疾病患者是一群特殊的群体，大多无自知力，在疾病初期对检查治疗多不配合，甚至缺乏躯体不适的主诉，而在众多研究中发现精神科住院患者中死亡原因以器质性精神障碍及精神障碍伴发严重躯体疾病为首，而其次则是精神科出现的自杀、猝死，从精神科患者死因数据分析出引发关于器质性精神病及精神障碍伴发严重躯体疾病实践的思考，对加强精神科医疗护理管理薄弱环节有重要的帮助，更有实际上的意义。
努力减少或者降低精神科住院患者死亡率是我们精神科管理当中的重点及更是一个难点，所以我们很有必要从器质性精神病及精神障碍伴发严重躯体疾病特点入手建立一套机制流程，从而降低精神科器质性精神病及精神障碍伴发严重躯体疾病住院患者死亡率。
器质性精神障碍是指由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。前者常称之为脑器质性精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤等所致精神障碍。躯体疾病所致精神障碍是由脑以外的躯体疾病引起的，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍等。
器质性精神病一般见于老年人，常伴有意识障碍、定向障碍、记忆障碍、感知障碍，严重躯体疾病一般指严重心血管、脑、肺、肝肾可威胁生命疾病。一般可起病急，或在基础的疾病中逐渐加重，在缺乏明确的患者主诉下两者都级易误以为的“精神症状”掩盖，所以在精神科整个住院过程中提出以下几点参考。
一：把好入院关
在入院时仔细采集相关病史，如出现首次发病、年纪大于45岁，记忆缺损、智能减退要高度警惕器质性疾病可能性，仍有必要性首先进行头颅ct检查，及尽快完善血生化特别是血氨、电解质、心肌酶的检查，其次在能够进行体格检查情况下重视体格检查作用，特别是神经系统检查必不可少，通过生命体征的测量是对于缺乏主诉、神情淡漠患者发现器质性躯体疾病线索有效方法之一，如有必要在新入院后可常规进行生命体征监测。
二：把好整体过程观察关
在整个患者住院过程中，重视观察患者行为的改变，特别是饮食量，睡眠，步态、精神状态的相关变化，如饮食量突然减少可提示患者消化系统可能（如肠根阻）或全身性疾病可能（各种原因的发热），睡眠差提示脑部神经系统变化可能，而精神状态的改变提示重大躯体疾病可能（如既往患者活跃变得神情淡漠），在整体过程中及时观察至关重要性仍要提高相关意识。
目前精神科患者住院过程中因患者较庞大基数单靠护理一面无法完全观察面面俱到，而相对而言患者对于精神科医生的信任度仍有个较高的水平，往往更容易向医生倾述其不适，所以建议精神科医生在适当情况下可以在患者发药及用餐时穿插观察患者的行为改变情况，以获得患者相应的主诉，判断患者病情，当然这也是对医护整体的协调性一个考验。
三：把好用药关
药物治疗作为精神疾病最重要的治疗手段，尽管不同药物结构及作用机制不同，总体疗效差异性不大，但相关药物不良反应各有侧重，对于器质性精神病及精神障碍伴有严重躯体疾病患者而言长期的使用药物更需精神科医师权衡利弊，特别是要考量长期使用药物引起的脂质、糖的代谢的影响，相对而言长期使用利培酮、阿立哌唑等药物对脂质、糖代谢更小，比奥氮平、氯氮平等易引起脂质及糖代谢药物更有优势。
在精神科临床实践中，对于器质性精神病及精神障碍伴有严重躯体疾病用药更考验的是医生基础能力水准及医疗管理的一个水平，我们对于此类患者务必做好精细用药，考量好患者年龄，躯体疾病风险等因素，起始量尽可能小，在观察药物副作用的前提下缓慢加量，定期监测患者血药浓度，尽可能减少患者不耐受及出现严重用药副作用。
我们需明白的是精神科面对的不仅仅是功能性精神病患者，在精神科疾病种类越发复杂环境下需改变的是我们单一固定的诊断思维模式，特别是对于年龄偏大、首次发病患者，在诊断上仍需把器质性、躯体性疾病可能性的考虑放在首位，而对治疗疗效不佳时则需回顾性诊断，考虑上述疾病可能。面对器质性精神病及精神障碍伴严重躯体疾病，除了加强内外科临床知识学习外，作为精神科专科医护人员临床的思维仍需宽广。
本文作者：江西省赣州市南康康华医院 精神科 李卫建
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1. 祝喜福 甘明远 汪毅 王雪， 《32例精神科住院精神疾病患者死因分析》，中国医药导刊，2010 年 第 12 卷 第 11 期（总第 85 期）
2. 王玲 吕红霞 徐记芳 马卫娜，《不同非典型抗精神病药物对器质性精神障碍患者疗效及体质量、脂糖代谢的影响》，国际精神病学杂志JOURNAL OF INTERNATIONAL PSYCHIATRY 2017年第44卷第1期